＜返戻理由に相違があり請求内容に間違いがない場合＞

①負傷来院時の問診内容と施術内容などを改めて受診者に説明を行う。
②受診者本人もしくは被保険者(世帯主)に内容に相違がない事を確認していただき、レセプトの摘要欄もしくは別紙に自筆にてご署名をいただく。
例）『○年○月○日　施術内容に相違ありません。　ジャパン太郎』　（図①参照）
③ ②が不可能で自筆の署名がいただけない場合、お電話にて内容を説明し、レセプトの摘要欄もしくは別紙に電話確認日を記入する。
例）『○年○月○日　ジャパン太郎　様　電話にて確認』　（図②参照）
④ ②③が不可能な場合は、施術録（写）もしくは問診表（写）等、施術内容が確認できる資料をレセプトに添付してください。

<返戻理由の通り申請内容に相違点が生じた場合>

①相違点を修正し、相違が生じた理由をレセプトの摘要欄もしくは別紙に記入する。
②受診者本人もしくは被保険者(世帯主)に内容を確認していただき、レセプトの摘要欄もしくは別紙に自筆にてご署名をいただく。
③ ②が不可能で自筆の署名がいただけない場合はお電話にて内容を説明し、レセプトの摘要欄もしくは別紙に電話確認日を記入する。（図②参照）
例）『○年○月○日　ジャパン太郎　様　電話にて確認』　（図②参照）
④ ①及び②③が不可能な場合は、施術録（写）もしくは問診表（写）等、施術内容が確認できる資料をレセプトに添付してください。

●NOAHの帳票印刷から「再審査請求書」を印刷していただき使用することも可能です。但し、書面最後に必ず受診者の自筆の署名、捺印が必要になります。

※再請求をされる際は必ず返戻付箋を添付してください。
※上記の方法で再請求をした場合でも審査もしくは患者照会が再度行われ、返戻または不支給となる可能性もありますのでご了承ください。

図①

図②