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返戻回避の方法とは!?

療養費の請求では、ある一定の割合でどうしても返戻が出てきます。

 

現在のところ、返戻の理由は大きく分けると以下の4種類になります。

①保険証のデータと相違している

②患者照会の内容と相違している

③負傷原因や来院パターン等から外傷性の負傷であることに疑義がある

④その他

 

 

 

今回は『①保険証のデータと相違している』について少し記します。

 

①は保険証を月ごとに確認していれば避けられる返戻ですが、窓口で確認したとしても訂正をうっかり忘れたり、または誤入力したりすることがあります。

これはある程度やむを得ないことですが、時には訂正後に再提出してもまた返戻になる場合があります。

 

保険者はレセプトの内容について、すべてを一度にチェックしているわけではないので、例えば「被保険者の記号番号相違」で返戻になったレセプトを「被保険者の記号番号」のみ訂正して再提出すると、今度は「被保険者の資格喪失」で返戻になることがあります。

 

提出する側からすると、最初の返戻時に「資格喪失」も返戻理由として記載して欲しいところですが、残念ながら返戻では「返戻理由以外のデータには誤りがない」ということを保証するものではありません!

 

これは再提出時に保険証に記載されているデータをすべて確認することで避けられます。

要するに、再請求される際には新規に提出する気持ちでデータの確認を行う必要があるということです。

 

①の返戻は比較的シンプルな訂正ですむため、他のデータまで確認することはあまりないと思いますが、今一度すべてのデータをご確認の上、再提出をお願いいたします。

 

ご不明な点がございましたら、当会までご連絡ください。