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返戻回避方法とは?!②

療養費の請求では、ある一定の割合でどうしても返戻が出てきます。

 

 

現在のところ、返戻の理由は大きく分けると以下の4種類になります。

 

・保険証のデータと相違している

・受診者照会の内容と相違している

・負傷原因や来院パターン等から外傷性の負傷であることに疑義がある

・その他

 

今回は、そのなかでも厄介な『受診者照会の内容と相違している』について記します。

※「保険証のデータと相違している」についてはこちらをチェック!

 

 

受診者照会があるとこんなマイナス面があります。

・また署名をもらう手間

・患者様からの不信感

・療養費入金の遅延

・不支給決定された場合、全額患者様負担となってしまう など

 

これじゃあ先生も患者さんも嫌ですよね…。

 

それを防ぐための方法をちょっと紐解いてみましょう。

 

 

 

■照会相違の種類

受診者照会の相違内容は主に6種類あります。

 

①負傷箇所と施術部位の相違

②急性・亜急性以外

③協定外・外的要因外(交通事故や労災等に該当)

④負傷日・受診日数の相違

⑤院への質疑相違

⑥その他

 

この中でもダントツで多いのが

  • ①負傷箇所と施術部位の相違、
  • ③協定外・外的要因外(交通事故や労災等に該当)です。

 

 

 

 

 

■返戻を防ぐためには?!

施術をする前に患者様に負傷原因等をしっかりとヒアリングし、保険請求が可能か見極めることが大切です。

例えば、道路で転んで怪我をしたというケースでも、通勤中に転んだのであればそれは労災該当となり、返戻になってしまいます。

 

また、整骨院側と患者側の間で認識のズレがないように、施術内容を患者様にしっかりと説明し、理解してもらうことも大切です。

施術から照会までは少し期間が空くことがあるため、中には記憶違いによる回答誤りをしてしまう患者様もいらっしゃいます。施術内容ご説明書をお渡しして、その日の施術内容を書面で確認していただくのも、返戻防止に繋がる1つの方法です。

 

受診者照会を頻繁に行う保険者の場合、窓口で保険証を確認した際に、照会があるかもしれないことを事前に患者様にお伝えしておくのもよいかもしれません。

 

その際は上記の施術内容ご説明書も併せてご活用下さい!

 

※NOAHのカルテ入力画面から「施術説明印刷」が可能です!

 

 

 

 

■それでも返戻になってしまったら…

受診者照会相違による返戻の再請求方法については、ジャパンいちばのQ&Aに詳しく掲載しておりますので、ぜひ一度ご覧下さい!

 

返戻になったレセプトの修正方法を教えてほしい(受診者照会相違)

 

 

以前掲載したこちらの関連ニュースも併せてご覧下さい!

・受診照会回答書についてのポスターを作成しました!

・保険者などの不適切な受診者照会を厚生労働省に報告!その方法とは?