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健康保険証で請求可能!?~第三者行為による負傷~

整骨院様から『交通事故で負傷した患者様が健康保険証を使用して施術したいと来院した場合の請求方法を教えてほしい』と問い合わせをいただくことがあります。

 

 

交通事故での負傷は保険施術ができないのが原則ですが、事故の条件などにより、健康保険証を使用して施術を受けることができます。

その際は、まず患者様が加入されている保険者に【第三者行為による傷病届】の届出が済んでいるか、確認する必要があります!

 

そもそも第三者行為による傷病届ってなに?どんな時に届出が必要?請求方法は?という疑問を解決いたします!

 

 

第三者行為のよる傷病届とは・・・ 

健康保険の被保険者本人や家族が、交通事故やけんか等の第三者の行為により負傷し、健康保険証を使用して整骨院で施術を受ける際は、加入している保険者に届出をする必要があります。

 

交通事故等に関する場合(自動車・バイク・自転車等の事故)

1.第三者(相手側)との接触や衝突等の交通事故で受けたケガ、または死亡。

2.同乗していた車やバイクが事故を起こしたことで受けたケガ、または死亡。

 

交通事故以外の場合(暴力行為等の事故)

1.第三者の暴力行為等により受けたケガや病気、または死亡。

2.他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガや病気、または死亡。

3.飲食店の料理等で食中毒になった場合。

 

※自損事故の場合も状況により第三者行為による負傷に含まれます。(保険者により異なりますので詳細は加入されている保険者にご確認ください)

※通勤途上や業務上で負傷した際は健康保険ではかかれません。

 

 

なぜ第三者行為による傷病届が必要か・・・

交通事故やけんか等の第三者の行為により負傷したときは、本来その施術費は加害者が負担することになりますが、健康保険証を使用したときは加害者が負担すべき施術費を一時健康保険が立て替えたことになるので、これを加害者から回収するために届出が必要になります。また、車やバイク事故の場合は加害者が加入している自動車保険会社へ請求することになります。

 

 

レセプトでの請求方法について 

『第三者行為による負傷だからといって、どんな請求をしてもいいというわけではありません!』

 

健康保険証を使用し請求される場合は、療法費の支給基準に則った請求が必要になります。

また、下記のようにレセプトの摘要欄に『第三者行為届出済み』と一文を記載し、請求を行ってください。

 

 

 

 

 

手続き方法や必要書類等は保険者によって異なります。

届出が済んでいない場合は、患者様ご本人から保険者に届出を行うようにご案内ください。

 

※被害者と加害者との間で示談を結んでしまうと、請求すべき施術費などを加害者あてに請求できなくなり、その結果として被害を受けた方が負担することになりますので、ご注意ください。

 

ご不明な点がございましたらご連絡ください♪